山西省醫療保障局

山西省衛生(shēng)健康委員(yuán)會山西省财政廳

山西省藥品監督管理局

晉醫保發[2024)11号

關于完善職工(gōng)基本醫療保險普通門診統籌政策的通知(zhī)

各市醫保局、财政局、衛生(shēng)健康委、市場監管局,綜改示範區市場監管局,省醫保中(zhōng)心:

爲健全職工(gōng)基本醫療保險門診共濟保障機制，進一(yī)步優化完善職工(gōng)基本醫療保險普通門診統籌制度(以下(xià)簡稱“職工(gōng)門診統籌”),切實減輕參保職工(gōng)門診醫療費(fèi)用負擔,現就有關事項通知(zhī)如下(xià):

一(yī)、穩步提高待遇水平。職工(gōng)門診統籌年度最高支付限額在職職工(gōng)提高至2500元,退休人員(yuán)提高至3000元。繼續執行按次起付标準,參保職工(gōng)年度起付累計達到300元,不再設起付标準。在一(yī)類、二類、三類收費(fèi)價格及以下(xià)收費(fèi)類别定點醫療機構在職職工(gōng)支付比例提高至55%、60%、65%，退休人員(yuán)提高至60%、65%、70%;定點零售藥店(diàn)的支付比例按照三類收費(fèi)價格及以下(xià)收費(fèi)類别定點醫療機構支付比例執行。參保職工(gōng)跨統籌地區享受門診統籌待遇，按照《關于進一(yī)步做好參保職工(gōng)普通門診異地就醫直接結算工(gōng)作的通知(zhī)》(晉醫保辦發[2023]12号)規定執行。乙類藥品先行自付比例統一(yī)調整爲 5%。

二、持續優化管理服務。堅持應納盡納,及時将符合條件的定點醫療機構、定點零售藥店(diàn)納入門診統籌服務範圍。持續優化完善處方流轉平台功能,加快定點零售藥店(diàn)開(kāi)通進度,爲參保職工(gōng)就醫購藥提供便利。完善醫保服務協議,細化經辦管理措施,優化門診統籌經辦規程,暢通群衆就醫購藥結算渠道。加強基金監管,完善監管手段和措施,全面推進智能審核和監控,确保基金安全。

三、切實加強醫療服務。衛生(shēng)健康和藥監部門要指導門診統籌定點醫藥機構進一(yī)步強化門診醫藥服務保障，切實提升參保職工(gōng)就醫購藥便捷度。各級定點醫療機構要開(kāi)設便民門診服務,爲病情穩定、用藥固定的慢(màn)性病患者複診提供便利,降低就醫挂号成本;鼓勵設立老年人就醫綠色通道,積極落實長期處方制度,按規定爲符合條件的慢(màn)性病患者開(kāi)具長期處方,讓患者就醫購藥少排隊、少跑腿;要配合醫保經辦機構改造完善信息系統、優化業務流程,确保醫保結算和退費(fèi)等流程順暢。衛生(shēng)健康部門要指導各級醫療機構适應參保職工(gōng)用藥需求，優化藥品配備結構，配齊配足常用藥品,方便群衆就近就醫購藥。本通知(zhī)自2024年7月1日起施行,有效期5年,之前文件與本通知(zhī)不一(yī)緻的,按本通知(zhī)執行。