“聽(tīng)說生(shēng)育保險和職工(gōng)基本醫療保險合并實施了，我(wǒ)的預産期在今年年底，想知(zhī)道太原市醫保參保人員(yuán)的生(shēng)育保險待遇有沒有變化，今後生(shēng)孩子醫療費(fèi)咋支付咋報銷？”近日，太原市民李女士給山西晚報打來電話(huà)，咨詢生(shēng)育待遇相關事宜。
10月30日，山西晚報記者就此采訪了太原市醫療保險管理中(zhōng)心相關工(gōng)作人員(yuán)。10月1日起，太原市生(shēng)育保險和職工(gōng)基本醫療保險正式合并，生(shēng)育醫療費(fèi)支付全面推行以按病種付費(fèi)爲主，按人頭和按項目付費(fèi)等多種模式相結合的複合式醫保支付方式。同時，生(shēng)育醫療費(fèi)待遇标準有所提高，凡10月1日以後生(shēng)育的參保人員(yuán)，都可享受最新的生(shēng)育待遇。
産前檢查費(fèi)先支後補标準提高至1300元
李女士今年32歲，今年春季懷上寶寶後，孕檢做得非常仔細，除了常規産前檢查，她還定期監控甲狀腺功能，努力控制血糖，各類檢查費(fèi)用已經花了好幾千元，她想知(zhī)道，兩險合并後，這部分(fēn)費(fèi)用如何報銷，能報銷多少？
10月1日起，太原市生(shēng)育保險和職工(gōng)基本醫療保險合并，生(shēng)育保險基金并入基本醫療保險基金。“對于參保人員(yuán)而言，個人繳費(fèi)比例與過去(qù)相同，但生(shēng)育保險待遇全面提高了，其中(zhōng)，産前檢查費(fèi)支付标準從原來的500元提高至1300元。”太原市醫療保險管理中(zhōng)心相關工(gōng)作人員(yuán)表示，兩險合并實施後，參保職工(gōng)産前檢查費(fèi)實行按人頭定額付費(fèi)，采取先支後補的辦法，産前檢查費(fèi)随同生(shēng)育津貼一(yī)并審核、支付。也就是說，女職工(gōng)産前檢查費(fèi)用需先行墊付，生(shēng)育後提交相關費(fèi)用結算單據，生(shēng)育保險基金将給付1300元。
除了産前檢查待遇标準，女職工(gōng)的計劃生(shēng)育、生(shēng)育合并症的支付标準也有所提高。例如，門診宮内節育器取出術由200元提高到240元、門診宮内節育器放(fàng)置術由340元提高至385元。參保職工(gōng)發生(shēng)的門診計劃生(shēng)育費(fèi)用在定點醫療機構先行墊付後回經辦機構結算，發生(shēng)的住院計劃生(shēng)育費(fèi)用可在定點醫療機構直接結算。
生(shēng)育醫療費(fèi)直接結算分(fēn)娩支付标準漲了近一(yī)倍
産前檢查費(fèi)用還需要墊付，那生(shēng)育醫療費(fèi)用可以直接結算了嗎(ma)？
太原市醫保中(zhōng)心工(gōng)作人員(yuán)介紹，太原市生(shēng)育醫療費(fèi)用結算由協議定點醫療機構管理，參保職工(gōng)産生(shēng)生(shēng)育醫療費(fèi)在定點醫療機構直接結算，個人隻承擔自付費(fèi)用，進一(yī)步減少了參保人員(yuán)墊資(zī)和跑腿。
目前，自然分(fēn)娩、難産分(fēn)娩、剖宮産分(fēn)娩試行按病種付費(fèi)，支付标準分(fēn)别爲2800元、3000元、5200元，相比過去(qù)的1500元、1700元、3000元，漲了近一(yī)倍。這部分(fēn)費(fèi)用，不受基本醫療保險三個目錄的限制，超出支付标準的費(fèi)用由個人負擔，低于支付标準的部分(fēn)定點醫療機構留用。“按病種付費(fèi)将鼓勵定點醫院更合理地使用醫療資(zī)源，也有利于減輕家庭生(shēng)育負擔。”該工(gōng)作人員(yuán)說。
需要提别提醒的是，兩險合并後，參保職工(gōng)和參保職工(gōng)未就業配偶發生(shēng)的符合生(shēng)育保險政策規定的生(shēng)育醫療費(fèi)用(含計劃生(shēng)育醫療費(fèi)用)由職工(gōng)基本醫療保險基金生(shēng)育待遇支出項目支付，需要個人負擔的部分(fēn)，可使用醫保個人賬戶支付。參加職工(gōng)基本醫療保險的靈活就業人員(yuán)住院期間發生(shēng)的生(shēng)育醫療費(fèi)用，或參保人員(yuán)因保胎、妊娠期糖尿病、高血壓等住院未生(shēng)産等治療發生(shēng)的醫療費(fèi)用，則需按照職工(gōng)基本醫療保險規定的政策，由職工(gōng)基本醫療保險基金按比例支付。
辦理生(shēng)育保險報銷至少需提交3種材料
太原市醫保中(zhōng)心工(gōng)作人員(yuán)告訴山西晚報記者，生(shēng)育醫療費(fèi)用按結算方式可分(fēn)爲聯網結算和中(zhōng)心結算。聯網結算是指定點醫院直接結算；中(zhōng)心結算則需要參保人員(yuán)先行墊付，由單位專管員(yuán)統一(yī)持相關材料，到太原市醫保中(zhōng)心辦理結算手續（報銷）。
辦理生(shēng)育保險報銷時需提交以下(xià)材料：出生(shēng)醫學證明原件及複印件、出院證、費(fèi)用結算單據；流産、引産的需提交出院證、門診病曆或住院病曆、費(fèi)用結算單據；參保男職工(gōng)未就業配偶生(shēng)産，則需提交出生(shēng)醫學證明原件及複印件、出院證、費(fèi)用結算單據、結婚證、配偶未就業證明。
除了報銷之外(wài)，女職工(gōng)最關心的當數生(shēng)育津貼的計算辦法。相關工(gōng)作人員(yuán)表示，生(shēng)育津貼按照職工(gōng)所在用人單位上年度職工(gōng)月平均工(gōng)資(zī)除以30天再乘以享受生(shēng)育津貼産假休假天數計發。女職工(gōng)生(shēng)育順産津貼補助爲98天；難産生(shēng)育津貼補助爲113天；生(shēng)育多胞胎的，每多生(shēng)育1個嬰兒，增加15天生(shēng)育津貼。生(shēng)育津貼高于本人工(gōng)資(zī)标準的，全額計發；低于本人工(gōng)資(zī)标準的，由用人單位補足。
山西晚報記者了解到，太原市生(shēng)育津貼采用每月集中(zhōng)審核支付的結算方式，凡符合規定應領取生(shēng)育津貼的參保女職工(gōng)，于每月20日前由醫保中(zhōng)心集中(zhōng)審核支付生(shēng)育津貼，并将其劃轉至用人單位，再由用人單位發放(fàng)至參保女職工(gōng)。
